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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者異動届(増)家族を扶養に入れたいとき
健康保険被扶養者認定申請書家族を扶養に入れたいとき
健康保険被扶養者異動届(減)家族を扶養からはずすとき
健康保険氏名・生年月日・性別変更届届出事項に変更や訂正があったとき
健康保険被保険者証再交付申請書保険証をなくしたとき
健康保険被保険者(被扶養者)住所変更届住所が変更になったとき
※従業員(家族の変更も含む)の方は、HITで住所変更していただければ、健保組合への届けは不要です。
介護保険適用除外 該当届介護保険適用除外に該当するとき
介護保険適用除外 非該当届介護保険適用除外に該当しなくなったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書退職後も引き続き塩野義健康保険組合に加入したいとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書任意継続被保険者の資格を喪失したとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
出産育児一時金請求書出産するとき
出産育児一時金請求書(退職後6ヶ月以内)出産するとき(退職後6ヶ月以内)
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)出産するとき(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理申請取下書受取代理申請を取り下げるとき
受取代理人変更届受取代理人を変更するとき
出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書病気やけがで会社を休み給料がもらえないとき
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうにかかるとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用)あんま・マッサージ・指圧にかかるとき
往療状況確認書往療が行われたとき
海外の医療機関において治療を受けられたとき海外で受診したとき
調査に関わる同意書海外で受診したとき
移送承認申請書および移送費請求書移送が必要なとき
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書死亡したとき(被保険者)
家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書死亡したとき(被扶養者)
健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書医療と介護の自己負担が高額になるとき
※両面印刷してください
第三者行為による傷病届交通事故等にあったとき
加害者の誓約書交通事故等にあったとき
事故発生状況報告書交通事故等にあったとき
被害者の念書交通事故等にあったとき

保健事業に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
インフルエンザ予防接種費用請求票インフルエンザ予防接種を受けたとき
オンライン禁煙プログラム参加申込書オンライン禁煙プログラムを申し込むとき
【被保険者】禁煙補助申請書「禁煙外来」または「市販の禁煙補助薬購入」に対する補助を受けるとき
令和2年度 脳ドック費用補助申請書脳ドックを受けたとき
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