塩野義健康保険組合

サイトマップ もどる トップページ
保健事業と健康づくり健康保険組合のご案内健康保険ガイドこんなとき届け出・申請書一覧けんぽQ&A介護保険ガイド
届け出・申請書一覧
健康保険のしくみ

届け出・申請書一覧

保険証・適用に関する書式

用紙名 申請用紙 記入見本
健康保険被扶養者異動届(増)―油日アグロリサーチ(株)以外の方
健康保険被扶養者異動届(増)―油日アグロリサーチ(株)の方
健康保険被扶養者認定申請書
健康保険被扶養者異動届(減)

健康保険氏名・生年月日・性別変更届

健康保険被保険者証再交付申請書
健康保険被保険者(被扶養者)住所変更届

※従業員(家族の変更も含む)の方は、HITで住所変更していただければ、健保組合への
届けは不要です。

介護保険適用除外 該当届
介護保険適用除外 非該当届
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書

給付・請求に関する書式

用紙名 申請用紙 記入見本
被保険者 家族 出産育児一時金請求書
出産育児一時金請求書(退職後6ヶ月以内)
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理申請取下書
受取代理人変更届
出産手当金請求書
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
被保険者 家族 療養費支給申請書
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書
健康保険限度額適用認定申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(両面印刷してください)

 

  各種書式の表示・印刷にはAcrobat Readerが必要です。お持ちでない場合は左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
もどるTOPUP