塩野義健康保険組合

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被扶養者を申請するときの添付書類


対象者 申請書類 証明書類
(詳細は申請方法をご覧ください)
証明書類の入手先一覧はこちら
申請用紙・
申請方法は
こちらから

兄・弟
姉・妹
新生児
または
未就学の子及び学生 (高校生以下)
被扶養者異動届(増)
  1. 配偶者の所得証明書(源泉徴収票)※)
こちらを
ご覧ください。
学生
(上記以外)
被扶養者異動届(増)
被扶養者認定申請書
  1. 学生証(写)
  2. 配偶者の所得証明書(源泉徴収票)※)
  3. (申請対象者に収入がある場合)
    上記a. に加えて、所得証明書または課税証明書と直近3カ月分の給与明細書
無職
(高校生以下を除く)
被扶養者異動届(増)
被扶養者認定申請書
  1. 所得証明書または課税証明書
  2. 配偶者の所得証明書(源泉徴収票)※)
収入基準内
(雇用形態の変更を含)
  1. 所得証明書または課税証明書
  2. 直近3カ月分の給与明細書
  3. 配偶者の所得証明書(源泉徴収票)※)
  4. (雇用形態の変更に伴う収入基準内の場合)
    1. 上記a.と雇用形態変更契約書など新しい雇用条件での証明書または給与(見込)証明書
    2. (雇用形態変更後の)直近3カ月分の給与明細書
こちらを
ご覧ください。
退職
  1. 配偶者の所得証明書(源泉徴収票)※)
  2. (失業給付金を受給する場合)
  3. 雇用保険受給資格者証(写)または雇用保険離職票(No.1とNo.2)の原本
  4. (失業給付金を受給しない場合)
    1. 自己都合・・・雇用保険離職票(No.1とNo.2)の原本
    2. 加入年数が少ない・・・退職証明書または雇用保険離職票(No.1とNo.2)の原本
    3. 雇用保険未加入・・・退職証明書と直近3カ月分の給与明細書
  5. (失業給付金の受給期間を延長する場合)
    雇用保険受給期間延長通知書(原本)
  6. (以前加入していた医療保険の任意継続被保険者の場合)
    任意継続被保険者の資格喪失証明書
配偶者 無職 被扶養者異動届(増)
被扶養者認定申請書
  1. 所得証明書または課税証明書
こちらを
ご覧ください。
収入基準内
(雇用形態の変更を含)
  1. 所得証明書または課税証明書
  2. 直近3カ月分の給与明細書
  3. (雇用形態の変更に伴う収入基準内の場合)
    1. 上記a.と雇用形態変更契約書など新しい雇用条件での証明書または給与(見込)証明書
    2. (雇用形態変更後の)直近3カ月分の給与明細書
退職
  1. (失業保険を受給する場合)
    雇用保険受給資格者証(写)または雇用保険離職票(No.1とNo.2)の原本
  2. (失業給付金を受給しない場合)
    1. 自己都合・・・雇用保険離職票(No.1とNo.2)の原本
    2. 加入年数が少ない・・・退職証明書または雇用保険離職票(No.1とNo.2)の原本
    3. 雇用保険未加入・・・退職証明書と直近3カ月分の給与明細書
  3. (失業給付金の受給期間を延長する場合)
    雇用保険受給期間延長通知書(原本)
  4. (以前加入していた医療保険の任意継続被保険者の場合)
    任意継続被保険者の資格喪失証明書
父母
祖父母
収入なし 被扶養者異動届(増)
被扶養者認定申請書
  1. 所得証明書または課税証明書
  2. 配偶者の所得証明書(源泉徴収票)※)
こちらを
ご覧ください。
収入あり
  1. 所得証明書または課税証明書
  2. 配偶者の所得証明書(源泉徴収票)※)
  3. (有職者の場合)
    上記a.と直近3カ月分の給与明細書
  4. (雇用形態の変更に伴う収入基準内の場合)
    1. 上記a.と雇用形態変更契約書など新しい雇用条件での証明書または給与(見込)証明書
    2. (雇用形態変更後の)直近3カ月分の給与明細書
  5. (年金・恩給受給者の場合)
    上記a.と直近の年金(恩給)支払通知(写)
  6. (失業給付金を受給する場合)
    雇用保険受給資格者証(写) または雇用保険離職票(No.1とNo.2)の原本
  7. (以前加入していた医療保険の任意継続被保険者の場合)
    任意継続被保険者の資格喪失証明書
義父母
義祖父母
  実父母の場合と同じ 実父母・祖父母の場合と同じ
別途、住民票(全部事項証明)を添付
こちらを
ご覧ください。

※配偶者が被扶養者の場合は不要

(注)申請対象者が、被保険者と別居している場合、上記の証明書類並びに、送金の実績を証明する銀行振込票(写)または通帳(写)直近6カ月分の提出が必要。(ただし、被保険者が単身赴任の場合や申請対象者が学生の場合は不要)

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