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医療費が高額になったとき

高額療養費

医療費の自己負担には「限度額」があり、窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽減するために、法定自己負担限度額(一定の基準に基づいて計算した自己負担額)を超えた額があとで当組合(健康保険)から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

[支払方法]

  • ●高額療養費を受給するための手続きは基本的に不要です。
  • ●病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に給与口座(給与とは別支給)(任意継続被保険者は個人の登録口座)に振り込みます。支払い時期はおおよそ診療月から3ヵ月後になります。

[高額療養費の算定]

1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費を対象とし、(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、健康保険限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが法定自己負担限度額までとなります。
詳しい手続きは「健康保険限度額適用認定証の発行手続き」を参照してください。
さらに、当組合では(A)法定自己負担限度額または自己負担額に対し給付控除額25,000円を超えた分(ただし、100円未満は切り捨て)が付加給付として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます)

●自己負担限度額
標準報酬月額 適用区分 法定自己負担限度額(A) 多数該当
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
28万円以上53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
28万円未満 57,600円 44,400円
低所得者※ 35,400円 24,600円
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
当組合の付加給付
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件当たり25,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

高額療養費および一部負担還元金の計算例

(70歳未満、標準報酬月額50万円の場合)

高額療養費および一部負担還元金の計算例

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の高額療養費

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

さらに、当組合では法定自己負担限度額に対し、25,000円×合算した件数を控除した額(100円未満切り捨て)が合算高額療養費付加金として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます)
同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は、世帯合算の対象になります。

世帯合算の計算例

帯合算の計算例

(2)多数該当の場合の高額療養費

1年(直近12ヵ月)の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万円以上83万円未満 93,000円
28万円以上53万円未満 44,400円
28万円未満 44,400円
低所得者 24,600円

多数該当の場合の例

多数該当の場合の例

  • ※他の法令で公費負担される場合は付加給付は支給されません。

(3)特定疾病の場合の特例

「血友病」「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」および「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

もっと詳しく

高額介護合算療養費制度開く

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額(年額 前年8月〜7月の1年間)
標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯(*1) 70歳以上75歳未満の人がいる世帯(*2) 75歳以上の世帯
83万円以上 212万円 212万円 212万円
53万円以上83万円未満 141万円 141万円 141万円
28万円以上53万円未満 67万円 67万円 67万円
28万円未満 60万円 56万円 56万円
低所得者Ⅱ(*3) 34万円 31万円 31万円
低所得者Ⅰ(*4) 19万円 19万円
  • (*1・2)対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、*2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、*1の自己負担限度額が適用されます。
  • (*3)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
  • (*4)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等

●申請手続きの流れ

  • 1.介護保険者(市区町村)に「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
  • 2.介護保険者(市区町村)から、「介護保険 自己負担額証明書」が交付されます。
  • 3.健保組合に「介護保険 自己負担額証明書」を添付して、「支給申請書」を提出します。
  • 4.健保組合と介護保険のそれぞれから支給決定通知書の送付および「高額介護合算療養費」「高額医療合算介護サービス費」が支給されます。

申請手続きの流れ

  • ※「医療保険上の世帯」を単位として自己負担額が合算されますので、基準日(7月31日)において、異なる医療保険に加入している方とは合算されません。
  • ※自己負担額の算定の対象となるものは、70歳未満の者が受けた療養にあっては、レセプト単位での自己負担額が21,000円以上のものであり、食事療養標準負担額および差額ベッド代等は除きます。
    高額療養費または付加金の支給を受けた場合は、それらの支給額を控除した額が自己負担額となります。(当組合の場合、支払った医療費から20,000円を差し引いた額 を付加金として支給していますので、自己負担額は20,000円となります。)
  • ※年度途中で医療(介護)保険者が変更となった場合は、変更前の保険における自己負担額も合算の対象となりますので、すべての保険者から「自己負担額証明書」の交付を受けてください。

(例)被保険者、被扶養者ともに70歳未満、一般的な所得の世帯で1年間に医療保険で53万円、介護保険で44万円を支払った場合

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